DADOS DO ATLETA: 

Nome Completo:

E-Mail:

Cidade/Estado:

Endereço:

Bairro:

CEP:

DDD+Telefone:

DDD+Celular:

CPF:  (xxx.xxx.xxx-xx)

Identidade + Órgão Expedidor:

Data de Nascimento:  (xx/xx/xxxx)

Equipe: 

Nome da Categoria:

Categorias do ESCALADA SERRAMAR 2008:
A-Elite Masculino (aberta) – sem limite de idade              
B-Elite Feminino (aberta) – sem limite de idade (*)       
K-Sub 30 – nascidos de 1979 a 1989  (19 até 29 anos)
M-Master A – nascidos de 1969 a 1978 (30 até 39 anos)
S-Master B – nascidos de 1959 a 1968  (40 até 49 anos)
O-Master C – nascidos até 1958 (50 anos em diante)  (*)

T-Mountain Bike (aberta) – sem limite de idade  (*)

DADOS MÉDICOS:

Grupo Sanguíneo:

Nome de contato em caso de emergência:

Telefone de contato em caso de emergência:

Alérgico a algum Medicamento ? Qual ?

Faz uso de algum medicamento ? Qual ?

TERMO DE RESPONSABILIDADE:

Eu, até hoje, não fui impedido de participar de qualquer outro esporte por motivos médicos. Em caso de emergência
autorizo pessoas qualificadas a administrar o tratamento necessário médico e/ou cirúrgico, incluindo a administração 
de sangue e derivados sanguíneos.
Autorizo também que as informações relativas ao meu estado de saúde sejam dadas pelo médico responsável para o
diretor da prova, bem como para o meu próprio médico e os meus parentes. Estou ciente de que o ciclismo é uma 
modalidade esportiva que pode provocar lesões durante os treinamentos e competições e isento a federação, a con-
federação e a organização do escalada serramar de qualquer obrigação no que se refere ao pagamento de eventuais
tratamentos que venham a ser necessários a qualquer tempo, em decorrência dos efeitos de sua prática. 
Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras e que estou ciente e de acordo com o regulamento desta 
competição e isento os organizadores, promotores, patrocinadores e supervisores deste evento de toda e qualquer 
responsabilidade, inclusive com o uso de minha imagem, que possam advir de minha participação nesta prova NÃO 
cabendo qualquer tipo de indenização. 

Aceito o termo de responsabilidade acima descrito ? (Sim ou Não)

PAGAMENTO DA INSCRIÇÃO:

Data do Depósito: (xx/xx/xxxx)


Dados do Depósito:
- Para depósito no caixa eletrônico informar o NR. ENVELOPE
- Para depósito no caixa dentro da agência informar o NR. DEPÓSITO
- Para depósito através de transferência no Banco do Brasil informar seu Numero de agência e Conta
- Para depósito através de DOC informar seu o nome do seu Banco, número de Agência e Conta

Informar dados do depósito conforme instrução acima: