Montanha Cup - Inscrição

Como proceder para fazer a inscrição pelo site

1 passo:
Deposite o valor da taxa de inscrição discriminado acima para:
JKN Comércio de Artigos Esportivos Ltda.
Banco do Brasil
Agência: 0335-2
Conta Corrente: 17.224-3
CNPJ: 00.834.285/0001-66

2 passo:
Preencha todo o formulário abaixo e clique em enviar.

3 passo:
Aguarde um recebimento de e-mail com a confirmação da sua inscrição.
OBS: Este e-mail pode levar até 48 horas para ser enviado dependendo do volume de inscrições que estejam chegando.

DADOS DO(A) ATLETA:

Nome Completo:

E-Mail:

Cidade/Estado:

Endereço:

Bairro:

CEP:

DDD+Telefone:

DDD+Celular:

CPF: (xxx.xxx.xxx-xx)

Identidade + Órgão Expedidor:

Data de Nascimento: (xx/xx/xxxx)

Equipe:

Nome da Categoria:

Categorias MASCULINO:
A-Elite Masculino (aberta) – sem limite de idade
C-Sub 23 – nascidos de 1986 a 1990 (19 até 23 anos)
K-Sub 30 – nascidos de 1980 a 1985 (24 até 29 anos)
M-Master A1 – nascidos de 1975 a 1979 (30 até 34 anos)
N-Master A2 – nascidos de 1970 a 1974 (35 até 39 anos)
S-Master B1 – nascidos de 1965 a 1969 (40 até 44 anos)
T-Master B2 – nascidos de 1960 a 1964 (45 até 49 anos)
O-Master C1 – nascidos de 1955 a 1959 (50 até 54 anos)
P-Master C2 – nascidos até 1954 (55 em diante)
D-Duplas (aberta) – sem limite de idade
E-Para-Desportivo (aberta) – portadores de deficiência física sem limite de idade
X-Masculino Turismo (aberta) – sem limite de idade - SEM Pódio e Troféus

Categorias FEMININO:
B-Feminino Open (aberta) – sem limite de idade
Z-Feminino Turismo (aberta) – sem limite de idade - SEM Pódio e Troféus

A escolha da categoria (Com exceção das categorias ELITE MASCULINO, MASCULINO TURISMO,
FEMININO OPEN, FEMININO TURISMO, DUPLAS e ESPECIAL) será realizada com referência na idade
do ciclista em 31/12/2009.

DADOS MÉDICOS:

Grupo Sanguíneo:

Nome de contato em caso de emergência:

Telefone de contato em caso de emergência:

Alérgico a algum Medicamento ? Qual ?

Faz uso de algum medicamento ? Qual ?

TERMO DE RESPONSABILIDADE:

Eu, até hoje, não fui impedido de participar de qualquer outro esporte por motivos médicos. Em caso de emergência
autorizo pessoas qualificadas a administrar o tratamento necessário médico e/ou cirúrgico, incluindo a administração
de sangue e derivados sanguíneos.
Autorizo também que as informações relativas ao meu estado de saúde sejam dadas pelo médico responsável para o
diretor da prova, bem como para o meu próprio médico e os meus parentes. Estou ciente de que o ciclismo é uma
modalidade esportiva que pode provocar lesões durante os treinamentos e competições e isento a federação, a
confederação e a organização do MONTANHA CUP de ciclismo de qualquer obrigação no que se refere ao pagamento
de eventuais tratamentos que venham a ser necessários a qualquer tempo, em decorrência dos efeitos de sua prática.
Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras e que estou ciente e de acordo com o regulamento desta
competição e isento os organizadores, promotores, patrocinadores e supervisores deste evento de toda e qualquer
responsabilidade, inclusive com o uso de minha imagem, que possam advir de minha participação nesta prova NÃO
cabendo qualquer tipo de indenização.

Aceito o termo de responsabilidade acima descrito ? (Sim ou Não)

PAGAMENTO DA INSCRIÇÃO:

Data do Depósito: (xx/xx/xxxx)

Dados do Depósito:
- Para depósito no caixa eletrônico informar o NÚMERO DO ENVELOPE
- Para depósito no caixa dentro da agência informar o NÚMERO DO DEPÓSITO
- Para depósito através de transferência no Banco do Brasil informar seu Número de agência e Conta
- Para depósito através de DOC informar seu o nome do seu Banco, Número de Agência e Conta

Informar dados do depósito conforme instrução acima:

	01 de Novembro de 2009 3ª e Última Etapa Casimiro de Abreu - Macaé / RJ